ПРОФІЛАКТИКА КОРУ

(Чому трапились спалахи кору?)
Останнім часом в Україні відчувається соціальна напруга у зв'язку зі спалахами кору, які виникли в державі в минулому році, а на сьогодні охоплюють все більше і більше областей, вражаючи дітей, дорослих та з летальними випадками. І це прикро коли гинуть незахищені діти та дорослі в ХХІ столітті при наявності надійного засобу захисту від кору – вакцинації.

Хотілось би не допустити епідемій кору, які наприклад були Ферарських островах (1846 р.), островах Фіджі (1875 р.) коли на кір там захворіло 96,6% населення незалежно від віку, з яких померло 20 тисяч. Але тоді ще не було вакцини проти кору. А зараз зовсім інша ситуація. Є надійний захист –імунізація людей вакциною проти кору. За даними ВООЗ на кір щорічно хворіє близько 40 млн. дітей, унаслідок ускладнень помирає понад 1 млн. Дев'ять із десяти не імунізованих дітей, що контактують із хворим будуть заражені. З 1000 дітей, які заразилися кором, одна помирає, а 50 отримують тяжкі ускладнення, від яких страждають все життя. Водночас випадки складних реакцій на вакцину трапляються з меншою ймовірністю, ніж один раз на мільйон.

Тож прорахунки, які допущені МОЗ Україні відносно стратегії держави про профілактиці кору та інших керованих інфекцій щоденно дають про себе знати і тримати в напрузі все суспільство.
Враховуючи те, що захворюваність на кір є надзвичайно актуальною ВООЗ ще у 1974 році ухвалила Розширену програму імунізації (РПІ), основою якої є боротьба з інфекціями, які керуються засобами специфічної профілактики (дифтерія, правець, кашлюк, поліомієліт, туберкульоз та кір). А Європейським регіональним комітетом ВООЗ було прийнята стратегія щодо ліквідації (елімінації) в Україні до 2007 року.
Наказом МОЗ України від 17.05.2005 р. №188 «Про затвердження інструкції щодо організації епідеміологічного нагляду за кором» визначені конкретні заходи з цього приводу. Головним критерієм епідеміологічного благополуччя визначено, що середній багаторічний показник захворюваності на кір повинен бути менше п’яти випадків на 100 тис. населення; кількість серологічних осіб при плановому обстеженні різних груп населення не повинна, за стандартом Європейського бюро ВООЗ, перебільшувати 15% у віці до 5 років, 10% - 5- 9 років та 5% - 10 і більше років.
Крім того визначені оцінки рівня захворюваності:
- Спорадична захворюваність – поодинокі випадки без подальшого розповсюдження;
- Низький – менше 5,0 на 100 тис. населення;
- Високий – більше 10,0 на 100 тис. населення;
За період 2011 – 2017 років в Україні та області були слідуючі рівні захворюваності на 100 тис. населення:
2011 р. – в Україні – 0,71 ; області – 0,0; 2012 р. – в Україні – 27,43; області – 1,22; 2013 р. – в Україні – 7,28; області – 1,16; 2014 р. – в Україні – 5,13; області – 0,14; 2015 р. – в Україні – 0,24; області – 0,0; 2016 р. – в Україні – 0,24; області – 0,0; 2017 р. – в Україні –11,23; області –1,34.

Згідно цих критеріїв необхідно виявити проблемні території, встановити причини активізації епідемічного процесу та застосування оперативних рішень для поліпшення епідемічної ситуації. Зі статистикою в Україні не все гаразд. Але МОЗ повідомило, що в Україні за минулий рік зареєстровано 102 спалахи в 16 регіонах і зафіксовано 4782 випадки захворювань на кір. Найбільше випадків було зареєстровано в Івано-Франківській області – 1344, Одеській – 1256 та Закарпатській – 637. Від кору за час спалахів вже померло 8 людей, в т.ч. 6 дітей.
Спалахи кору продовжуються і в цьому році, охоплюючи все більше і більше областей. Вже захворіло 2084 людей, в т.ч. 1375 дітей. Нажаль в цьому році від кору вже померли одна дитина та 2 дорослих.
На Полтавщині в минулому році було зареєстровано - 19 випадків, в т.ч. 15 – дітей. Випадки були зареєстровані у м. Полтаві – 11, Лохвицькому – 6, Полтавському – 2.
В цьому ж році в області вже зареєстровано 20 випадків, у т.ч. дітей – 10. Випадки зареєстровані у Полтаві – 15, решта у Диканському, Глобинському, Кобеляцькому, Полтавському, Чутівському районах.
Епідемічний процес кору характеризується періодичними підйомами та спалахами захворюваності. Епідемічні підйоми пов’язані зі зниженням популяційного імунітету, з умов неефективного управління захворюваністю, тобто проведенням планової імунізації згідно календаря щеплень. Спалахи кору виникали в колективах, насамперед дитячих організованих колективах, та підвищеною смертністю, тобто діти стали нікому непотрібними. Слід звернути увагу, що за період 2007-2010 років, з часу введення національного календаря профілактичних щеплень вакцинації (у 2 роки) та ревакцинації (у 6 років) проти кору, краснухи та епідпаротиту полівалентною вакциною КПК(кір, паротит, кашлюк) – захворюваність зокрема, на кір в Україні знизилась із 2,15 (2007р.) до 0,08 на 100 тис. населення (2010р.). Тобто у 27 разів. У 2010 році було зареєстровано лише 39 випадків на кір в Україні. У 2007-2009 роках органи охорони здоров'я України та Полтавської області забезпечили обсяги вакцинації та ревакцинації на рівні 98,0 – 95,0%. Але потім активна антипропаганда та незадовільна забезпеченість вакцинами регіонів знову привели до проблем кору. Кір це гострий вірусний антропоноз, що характеризується явищами загальної інтоксикації, катаральними змінами, поетапними висипаннями на шкірі. Кір поширений повсюдно. Легкість перенесення збудника і відсутність специфічного імунітету у дітей є передумовами їх інфікування та захворювання вже у перші роки життя. Тому занадто важливим завданням в сучасних умовах є створення базового грунд імунітету у дітей проведеною планової вакцинації згідно календаря профілактичних щеплень в Україні, який затверджений наказом МОЗ України 11.08.2014р. № 551. Актуальність цієї проблеми підтверджується також ще й небезпечними ускладненнями цієї інфекції, зокрема частим виникненням пневмонії й можливим ураженням центральної нервової системи з розвитком енцефаліту, що може закінчитися летально або зумовити у дитини відставання у розумовому розвитку. Про все це необхідно довести до батьків та сього населення.

Етіологія. Збудник кору вірус Pilinosa morbillarum із сталою антигенною структурою має виражену етіотропність, тобто здатність уражати епітеліальні покрови слизових оболонок, конюктиви очей, шкіри та інших органів і систем. Вірус кору малостійкий у довкіллі: за декілька хвилин руйнується при підвищенні температури до 60оС під впливом сонячного світла, ультрафіолетових променів, однак довго витримують низькі температури. Швидко знешкоджуються ацетоном, ефіром, спиртом та іншими дезінфекційними розчинами.
Джерелом збудника є хвора людина. Виділення вірусів з поверхні слизових оболонок дихальних шляхів починається в останню добу інкубаційного періоду, досягає максимуму наприкінці початкового періоду (3-4-а доба) і закінчується на 5-у добу з моменту появи висипань. Отже заразний період триває 9-10 діб. При наявності ускладнень виділення вірусів може затягуватися до 10-ї доби від появи висипань.
Вірусоносійства при кору не буває.Єдиним механізмом передачі кору є повітряно-крапельний. У повітрі вірус потрапляє з дрібними крапельками слизу під час кашлю, чхання та розмови. Через нестійкість збудників у довкіллі їх передача через предмети побуту або одягу неможлива. У зв'язку з інтенсивним виділенням вірусів хворим та їх високою вірулентністю серед сприйнятливих (неімунізованих) людей захворювання поширюється дуже швидко. Крім того, доведена можливість поширення інфекції з повітрям за межі кімнати, де перебуває хворий (через відчинені двері, системи вентиляції, тощо). Контагіозність (заразність). Сприйнятливість людиною до кору є дуже високою. Індекс контагіозності становить 0,96-0,98, тобто майже всі діти і дорослі, які не хворіли на кір, але не були в контакті з хворим, захворіють, імунітет до кору у дорослих є результатом перенесеної хвороби чи імунізації. Завдяки трансплацентарному імунітету діти до 3-х місяців не хворіють на кір, а у віці від 3 до 6 місяців хворіють дуже рідко. У зв'язку з проблемами імунізації діти, батьки стали заручниками щодо своєчасного проведення вакцинації. Втрачена система Семашко, розвалена профілактика, а нічого нового не побудовано.

Важливою особливістю кору є висока швидкість і легкість поширення інфекції. Нещеплені, неімунні люди при спілкуванні з хворим захворіють майже у 100% випадків. На кір хворіють переважно діти. Але у зв'язку з падінням колективного імунітету кір може загрожувати різним категоріям населення. Сезонність кору осінньо-зимова. Для захворюваності характерна періодичність, тобто її підйоми і спади кожні 2-3 роки, що пов’язано з накопиченням сприйнятливого контингенту. Після перенесеного кору зберігається стійкий, довічний імунітет. Повторні захворювання трапляються рідко. Основні напрямки епідеміологічного обстеження. Для визначення розмірів епідемічного осередку кору необхідно з'ясувати наявність і час виникнення попередніх спалахів інфекції у сім’ї чи колективі. Опитують батьків, вихователів, вчителів про тих осіб, котрі спілкувалися із хворим. Необхідно з'ясувати, чи хворіли вони на кір, а також точно ( за документами) встановити, чи прищеплювалися вони коревою вакциною. Медичні працівники мають усвідомити, що вони несуть величезну відповідальність, вплоть до кримінальної за достовірність довідок про вакцинацію, які ними видаються. За цими даними оцінюють ступінь контакту і число сприйнятливих людей. Для підтвердження діагнозу кору застосовують серологічні реакції. Завізний випадок кору і захворювання людини, яка могла заразитися за межами країни протягом 7-18 днів до появи висипки при наявності епідеміологічного зв'язку з підтвердженим випадком та або позитивним результатом адекватного лабораторного обстеження. Протиепідемічні заходи. Щоб нейтралізувати джерело збудника необхідно проводити такі заходи:
- Виявляють та ізолюють хворого (госпіталізують за наявності клінічних та епідеміологічних показань);
- Ізоляція хворого припиняється через 4 дні з моменту появи висипань, при наявності ускладнень – через 10 днів;
- Контактних осіб, котрі не хворіли на кір і не були щеплені роз’єднують і за ними встановлюють медичне спостереження (термометрія, огляд шкіри і слизових оболонок) протягом 7 діб від часу ізоляції останнього хворого;
- На дитячі колективи, щеплені живою коревою вакциною накладають карантин протягом 17 діб, а в колективах, у яких хоча б частина дітей отримала гамаглобулін, карантин продовжують до 21 доби;
- З метою переривання механізму передачі в осередку необхідно здійснювати провітрювання і вологе прибирання.
Епідеміологічний нагляд під час спалаху кору включає в себе групи населення підвищеного ризику поширення захворювання і місця скупченню людей, такі як заклади освіти, оздоровчі. При реєстрації випадків захворювань серед дорослого населення і підлітків під час спалаху необхідно розширити заходи епідеміологічного нагляду з охопленням виробничих підприємств, військових контингентів.
Первинні протиепідемічні заходи у вогнищах захворювань здійснюють медичні працівники разом з лікарем епідеміологом територіального лабораторного центру МОЗ України для виявлення хворих з підозрою на кір, краснуху.

При виявленні вогнища інфекції в дошкільних навчальних закладах, загальноосвітніх навчальних закладах та закладах для дорослих з добовим перебуванням (психоневрологічні диспансери, будинки-інтернати, пансіонати для людей похилого віку, тощо) з моменту виявлення першого хворого до 21 дня. З моменту виявлення останнього хворого в колектив не приймаються особи, що не хворіли на кір, краснуху, що не отримали щеплення проти цих інфекцій. Повідомлення про випадки кору проводяться терміново по телефону та протягом 12 годин надається екстрене повідомлення (Ф№058/0) до структурного підрозділу обласного лабораторного центру МОЗ України.

Специфічна профілактика.
Єдиним профілактичним засобом кору є планова активна імунізація коревою вакциною, яка проводиться згідно календаря профілактичних щеплень в Україні, які затверджені наказом МОЗ України від 11.08.2014 р. № 551 «Про удосконалення проведення профілактичних щеплень в Україні». Вакцинація проводиться дітям у віці 12 місяців. Друге щеплення – у віці 6 років. Перенесене захворювання на кір не є протипоказанням до щеплення. Особливості вакцинації осіб старше 18 років, що не отримали щеплення за віком, наведені у розділі ІІІ та ІV календаря. Імунізація по епідеміологічним показам. Щеплення контактних осіб у віці від 12 місяців до 30 років (у т.ч. медпрацівників), які не хворіли на кір, не щеплені проти кору (не мають документально підтверджених відомостей про щеплення) проводять не пізніше 72 години з моменту виявлення першого хворого. Контактні особи із вогнища кору, краснухи, які не щеплені і не перехворіли на ці захворювання, не допускаються до планової госпіталізації в заклади охорони здоров’я неінфекційного профілю протягом всього періоду медичного спостереження (21 день). Інкубаційний період – середній – 9-10 днів, максимальний – 21 день.
Клінічні прояви.
З другої половини інкубаційного періоду з'являється кашель, незначна нежить, набряк нижньої повіки, субфибрильна температура. Але потім підвищується температура до 38 – 39оС, з'являється загальна слабкість, знижується апетит. Посилюються нежить, з'являється грубий кашель, гіперемія кон'юнктив. Корева енантема у вигляді дрібних червоних плям, розміщених на слизовій оболонці м’якого та твердого піднебінь, характерних лише для кору, плям Бельського – Філатова – Коплика на слизовій оболонці щік, білуватих, злегка піднятих над поверхнею слизової оболонки, які за зовнішнім виглядом нагадують манну крупу. З появою екзантеми (висипки на шкірі) вони зникають. На 3 – 4 день від початку захворювання температура знижується, однак з появою шкірної висипки знову підвищується до високих показників. Посилюється інтоксикація й ураження дихальних шляхів. Висипки на шкірі характеризуються етапністю: 1-го дня елементи висипки з'являються лише на обличчі та шиї; на 2-й день – на тулубі, руках і стегнах; на 3-й день сип охоплює гомілки та стопи, а на обличчі починає бліднішати. Висипання на шкірі мають вигляд невеликих папул (близько 2 мм) окреслених плямкою неправильної форми. У деяких випадках на тлі коревої екзантеми можна спостерігати крововиливи – петихії. Через 3-4 дні елементи висипу блідшають і на їхньому місці залишаються бруднуваті плями, особливо виражені за наявності геморагічних перетворень висипу. На місці висипу в подальшому спостерігається висипоподібне шелушіння (на обличчі, тулубі). В окремих випадках вірус кору гельматогенним шляхом заходить в головний мозок, легені, зумовлюючи виникнення специфічного коревого енцефаліту та гострої коревої інфекції. При такому клінічному перебігу кору виникає високий ризик летальності у разі несвоєчасного надання кваліфікованої медичної допомоги.
Ще одне тяжке ускладнення перебігу кору – коли вірус може стати причиною так званих повільних інфекцій, перебіг яких пов'язаний із дегенеративними процесами в центральній нервовій системі, викликаючи хронічний енцефаліт.
Для лабораторного підтвердження випадку кору з метою епідеміологічного нагляду необхідно провести виявлення специфічних для кору IgM антитіл або виділення вірусу кору, або виявлення РНК вірусу методом ЗТ-ПЛР, або значне зростання (4-х кратне) титру специфічних коревих IgG антитіл в парних сироватках.
З метою успішного виконання програми елімінації кору необхідно проводити відбір і доставку зразків сечі та носоглоткових змивів від осіб з підозрою на кір і краснуху для ізоляції та генотипування вірусів. Зразки сечі та носоглоткових змивів відібрати не пізніше третьої доби від моменту появи висипу. Термін доставки зразків протягом 48 годин при температурі 0оС (на таючому льоді), не заморожувати.
Госпіталізації обов’язково підлягають діти першого року життя, хворі з важкими формами кору, ускладненнями і за епідемічними та побутовими показаннями. Особи з дитячих організованих колективів для дітей та закладів для дорослих з добовим перебуванням. Особи, що живуть в гуртожитках, в несприятливих умовах (включаючи комунальні квартири). При реєстрації в сім’ї хворого із декретованих груп населення.
Але в цій ситуації, коли кір реально розповсюджується по Україні і мають місце випадки в нашій області та наступає особливо на дітей радимо обов’язково звернутися до педіатра або сімейного лікаря та зробити щеплення. Це єдиний засіб, який збереже вас від ризику захворіти. Адже долі дітей лише у батьківських руках. Радимо також звертатися до органів місцевої влади, якщо на місцях виникають проблеми із забезпеченням імунобіологічними препаратами не лише проти кору, а й інших інфекційних захворювань.
Слід згадати про важливу роль в організації імунопрофілактики в нашій області від кору, дифтерії та інших інфекційних захворювань, яку в свій час зіграли голови обласних державних надзвичайних протиепідемічних комісій Б.В. Чичкало, П.Г. Шемет, Н.С. М’якушко та їх колеги на місцях, державна санепідслужба та лікувально-профілактичні заклади області. Тому й невипадково наша область була в лідерах кращих показників в плані санітарно-епідеміологічного благополуччя населення області.
Існують також проблеми антивакцинальної пропаганди, які негативно впливають на створення колективного імунітету не лише проти кору, а й проти інших керованих інфекцій. На сьогодні фахівці стверджують, що її ініціюють фармацевтичні компанії і фінансують з – за кордону. Тому внаслідок антивакцинальної пропаганди стрімко зростає кількість людей, які відмовляються від профілактичних щеплень. Така ситуація несе велику загрозу неконтрольованого поширення цілого ряду інфекційних хвороб, зокрема і кору. Серед прихильників антипропаганди є і частина медичних працівників, що свідчить про серйозні прогалини у їхніх знаннях про імунопрофілактику. Тому МОЗ України має подбати про те, щоб у середніх і вищих медичних навчальних закладах були розширені програми імунопрофілактики. В цих закладах має бути введені окремі дисципліни – вакцинологія (імунопрофілактика).
Проблеми міграції населення в сучасних умовах, нелегальна міграція, а за нею – проблеми завезення інфекції, не щеплення дітей тощо все це реально також впливає на епідемічну ситуацію в Україні чи конкретному регіоні.
Щодо проблем вакцинопрофілактики. Кількість не щеплених за останні роки зросла в Україні до критичної межі за якою і розпочалися епідемічні спалахи по кору в більшості областей держави, а в цей час також можна очікувати і дифтерію, яка є занадто жорсткою інфекцією. А МОЗ України має забезпечити безперебійно всі регіони необхідними вакцинами проти керованих інфекцій для виконання щеплень згідно календаря, створити державну програму імунопрофілактики, обов’язково має бути незнижуючий запас вакцин, сироваток, як це було раніше, щоб люди не шукали самотужки навіть в інших країнах імунобіологічні препарати, як це було підчас проблем ботулізму, сказу, правцю та інших інфекцій, мати на цю тему відповідну нормативну базу і в кінці то кінців вирішити питання виробництва вакцин та сироваток в Україні.
Низький рівень щепленості проти кору протягом останніх 5 років (нижче 95%), активізація соціальних факторів (міграційні процеси, урбанізація, тощо), руйнація профілактичного напрямку в галузі охорони здоров'я, як напрямку національної безпеки, руйнація державної санепідслужби, ліквідація державних надзвичайних протиепідемічних комісій при органах влади (державна надзвичайна протиепізоотична комісія не ліквідована, бо вона – для тварин), незадовільне забезпечення вакцинами не лише кору з державного рівня, що призвело до руйнації календаря щеплень населення, нехтування законів епідеміологічного процесу, низький рівень санітарно-освітньої роботи серед населення та інші фактори створили всі умови для інтенсифікації епідемічного процесу не лише кору, а й інших інфекційних хвороб.
Охоплення імунізацією по Україні за 2011-2016 роки складало:
- КПК – 1(12 місяців) – 2011р. – 67,0%; 2012 р. – 78,8%; 2013 р. – 55,1%; 2014р. – 57,0%; 2015р. – 56,0%; 2016р. – 45,5%.
- КПК – 2 (6 років) – 2011р. – 55,6%; 2012 р. – 83,7%; 2013 р. – 48,6%; 2014р. – 38,7%; 2015р. – 57,0%; 2016р. – 30,2%.
Виконання профілактичних щеплень проти кору в області за останні 8 років не відповідають вимогам створення захисного колективного імунітету із-за проблем, які мали місце з постачанням вакцин. Так діти у віці 1 рік у 2010 році були вакциновані – 56%; 2014 році – 37,1%; 2015 р. – 31,5%; 2016 р. – 28,1%. І лише коли у 2017 році надійшла вакцина проведено щеплень 94,9%.
Охоплення вакцинацією дітей у віці 6 років у 2010 році 33,9%; 2014 р. – 8%; 2015 р. – 23,4%; 2016 – 13,5%; 2017р. – 94,5%. Тобто ми бачимо, що діти, батьки і медики стали заручниками проблем вакцинації, так як МОЗом України втрачена стратегія вирішення цього питання. А державна програма імунопрофілактики та захисту населення від інфекційних хвороб на 2010-2015 роки завершила свої повноваження, а нова не розроблена. 

Висновки. Таким чином ефективність заходів імунопрофілактики та забезпечення епідемічного благополуччя щодо інфекцій, керованих засобами специфічної профілактики досягається шляхом охоплення профілактичних щеплень вікових груп населення, визначених національним календарем профілактичних щеплень, на рівні не менше 95%. Відмов від профілактичних щеплень, проведення профілактичних щеплень за бажанням призводить до зниження популяційного імунітету, некерованого перебігу небезпечних інфекційних захворювань, у т.ч. кору, завдають значної шкоди здоров'ю кожної окремої дитини та групи колективу дітей у разі втягування в епідемічних процес (через високу контагіозність захворювання) всіх контактних у вогнищах.
Окрім цього, відомства охорони здоров'я, соціального страхування зазнають значних економічних збитків. Під час епідемічних підйомів кору та спалахів понад 60-80% хворих підлягають госпіталізації через тяжкий перебіг інфекції, що потребує значних витрат на надання висококваліфікованої медичної допомоги та лікування хворих на кір, з метою запобігання можливим летальним випадком. Значні кошти відволікаються на надання листків тимчасової непрацездатності хворим на кір та батькам по догляду за хворими дітьми. В суспільстві мабуть забули про вислів видатного хірурга М.І.Пирогова «Фунт профілактики коштує пуда лікування». Та чому ж суспільство тратить величезні кошти на лікування, а не невеликі кошти зокрема на імунопрофілактику? Кому це вигідно?
Отже причиною спалахів в Україні були суттєві прогалини в організації і реалізації вакцинопрофілактики, відсутності програми імунопрофілактики, незадовільне забезпечення регіонів вакцинами, що призвело до порушення календаря профілактичних щеплень, ліквідація державної санепідслужби, державних надзвичайних протиепідемічних комісій при органах влади, руйнація системи епідеміологічного нагляду, незадовільне кадрове забезпечення, недостатнє громадське сприяння мети елімінації кору та краснухи, низький рівень санітарно-освітньої роботи медичними працівниками, неефективне управління захворюваності інфекційних хвороб керованими засобами імунопрофілактики та інші.
З метою підвищення настороги медичних працівників щодо своєчасного виявлення хворих на кір, проведення відповідних діагностичних лабораторних досліджень та проведення профілактичних протиепідемічних заходів мають бути підготовлені з питань клініки, лабораторної діагностики, профілактики, організації профілактичних щеплень та санітарно-освітньої роботи лікарі дільничної мережі (сімейних), лікарі педіатри, лікарі терапевти, лікарі інфекціоністи, лікарі епідеміологи, вірусологи, працівники сільських амбулаторій, ФАПів, середні медичні працівники.
У зв’язку з проблемами антивакцинальної пропаганди медичним працівникам необхідно постійно проводити широку санітарно-освітню роботу з кожною родиною, в дитячих дошкільних закладах, школах, інтернатах, серед населення тощо. Не вакциновані медичні працівники мають подбати про свій захист не лише проти кору, а й проти інших інфекційних захворювань, адже вони наражаються на ризик захворіти. Між іншим під час останніх спалахів в нашій області на кір захворіло чотири медичних працівники.
Отже підготовка кадрів закладів охорони здоров’я та епідемічна насторога медиків набуває особливого значення в період осінньо-зимовий період року.
Підготовлено фахівцями
ДУ «Полтавський обласний лабораторний центр МОЗ України»:
В.Ф.Шаповал, І.І. Байбарза, М.В. Тихоліз
м. Полтава
02.02.2018 р.